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（メディアワークスの掲示板に人を介して投稿したものを再録）小平市でのレセプト開示・その後の経過報告
（1999年2月22日小平市 佐藤） １９９８年９月１９日付けで投稿した件について、その後の 経過をお知らせしたいと思います。 この件とは、治療を受けた歯医者の医療費請求に疑問をもっ た私がレセプト開示を小平市に請求したら、市から問い合わせ を受けた歯医者が過誤修正を市に求め、元のレセプトが歯医者 に戻され、書き直されたレセプト（以下では改レセプトと略記 する）だけが開示され、元のレセプトが手に入らなかったこと です。 これでは私の不信感は解消しないし、このような非常識な情 報開示の扱いをする役人の感性も放置してはおけないと思いま した。小平市は東京都の指導に基づいていると言うので東京都 の役人と手紙や電話で話をしましたが、ちゃんと改善するとい う確信が得られなかったのでメディアワークスに投稿したので す。それが、医療情報の公開・開示を求める市民の会の９８年 １２月の厚生省交渉で取り上げられました。また、同じころに 朝日新聞の取材も受けました。 ========= その後 ============================== ９８年１２月２１日 小平市から電話。「医療機関にレセプト 公開について問い合わせたときにレセプトの写しを添付するが、 それが市に残ってるので公文書の情報公開の手続きをすれば見 ることができるかもしれない。厚生省から資料を要求されてい る。将来は写しも公開するようにしなければならないかなと都 と話をしている」ということだった。 ９８年１２月２２日 市役所でレセプトの写しの情報公開手続 きをした。 ９８年１２月２５日 市役所から、申請した公文書公開ができ ることに決まったと電話。元のレセプトを受け取りに行った。 ついでにレセプトの書き換えを歯医者が要求したときに小平市 は東京都に直接相談したのかと聞くと、直接相談したという。 なぜ今ごろ文書が出てきたかと聞くと、私の要求が制度改革と いうことだったのでという。厚生省との交渉で取り上げられた こともきっかけらしい。役人は、レセプト本体はないのだが、 結果として同じもの云々という説明をした。 最初の改レセプトの開示では出てこなかった３月分、９月分 も出てきた。ざっと見ると、診療日数が毎月、１日ほど多くな ってる。何かせこい感じがしたので、もう少し確認すべきこと があると気がついた。元のレセプトでは初診日が２月になって たが本当は３月である。歯医者は単純ミスと言ってたが、もし かすると架空の２月分の請求がされてるかもしれない。 ９９年１月１１日。再度２月分のレセプト開示請求をした。 ９９年１月１３日 市役所から電話。話をしたいことがあると いうので出かけた。２月分を探してるうちに、最初の開示請求 のときに、レセプトが存在しないと通知された３月分の改レセ プトが見つかったという。Ｂ５からＡ４に変えたときなのでミ スが生じたらしい。最初の開示のときに３月の改レセプトが見 つからないので小平市は歯医者に確認したが請求してないとい う答えだったという。歯医者は２月と間違えたのかもしれない という。本来なら見つかりましたという文書と改レセプトの３ 月分をすぐに渡すべきだと思うが、小平市が要求するとおりに、 ２月分の開示請求の書類に３月分の改レセプトの開示請求の書 き込みを追加した。 ９９年１月２９日 開示されたレセプトを受け取りに行った。 ２月分のレセプトは存在しないということだった。 【元のレセプトの検討および改レセプトの再検討】 ●合計金額 市からの医療費の通知が自己負担分と不整合なので、私は請 求漏れがあった月の分が翌月に加算されている可能性を考えて いたが、歯医者は単純ミスによる誤記だと言い訳した。意図的 な過剰請求ならば継続的に多めに請求してるのが確認できるか もしれないというのが開示の主要な関心だった。
| 元のレセプトの合計金額 | 自己負担分から推定される 合計金額 | |
| ３月 | ４万４８１０円 | ９４００円 |
| ４月 | ２万６３４０円 | ２万２３３３円 |
| ５月 | ３万２５４０円 | ７５００円 |
| ６月 | ４２８０円 | ５０００円 |
| ７月 | ５１８０円 | ４８３３円 |
| ８月 | １万０２８０円 | ２９６６円 |
| ９月 | ２６８０円 | ０円 |
| 計 | １２万６１１０円 | ５万２０３２円 |
元のレセプトを見てみると、極端に多く請求してるのが４回、 多いけどわずかな違いなのが２回、ちょっと少なめに請求して るのが１回。 私の自己負担分は１万５６１０円、国民健康保険からの支払 は８万８２７７円（１２万６１１０円×０．７）であるから歯 医者への実際の合計支払額は１０万３８８７円と推定される。 前の分析では３月の改レセプトがなかったので改レセプトの 合計点数は４０６７点だった。この合計点数から計算される自 己負担分は１万２２０１円になり、私は払い過ぎの可能性があ ると書いた。今回見つかった３月分の改レセプトの点数を加算 すると合計点数は４８４０円。この場合、計算される自己負担 分は４８４０×１０×０．３＝１万４５２０円。改レセプトに 対する私の払い過ぎの額はかなり縮小した。 ●診療実日数 元のレセプトでは４月以外は、３月から９月まで毎月、実際 より１日だけ多く記載されている。そして、改レセプトでは一 律に日数を減らしたらしくて、妙なことに４月分は実際より少 なくなってるのである。４月は一番多く（８回）通院した月で ある。水増しする必要がなかったのか、水増しを忘れたのか。 最初に私が開示請求したときに歯医者が私に電話してきて、会 って言い訳を聞いたが、その時に４月分だけの元のレセプトの コピーを私に渡したのである。どのように手に入れたのかと疑 問に思ってたが、小平市が医療機関に問い合わせする時にレセ プトのコピーを付けるのだとわかったのである。すると４月だ けではなく、ほかの月のレセプトもあったはずなのに４月しか 見せなかったということになる。４月は、元のレセプトの中で は請求額が自己負担からの推計と比べて極端に多めではないし、 診療日数も実際と同じ唯一の月なのである。 ●筆跡 歯医者が言い訳したときに、自分でレセプトを書いたのでは なく外部に委託したと言った。元のレセプトと改レセプトの氏 名欄の筆跡は一枚を除いて、同じように思える。普通、ミスし た委託先に再度、仕事させるだろうか。この筆跡は診察券の筆 跡と似ているので、歯医者が自分でやらなかったとしても身内 が書いたのではないかと思われる。 ●虫歯治療 歯医者が私に渡した４月の元のレセプトをもとにした前回の 分析では、傷病名部位の内容が実際に治療した位置と重複がな いので別人のカルテが重なっていたという歯医者の説明は本当 かもしれないと書いた。しかし、公文書公開で元のレセプトが でたところで見ると、３月分には実際の治療をした位置が含ま れてたから、前回の解釈は成り立たない。 私が治療したと自覚してる虫歯は１本である。しかし、改レ セプトでは２本になってる。確かに、何でそんなところをガー ガーやるのかと思った記憶はあるから２本目の軽い治療はした のかもしれない。元のレセプトでは１０箇所の虫歯を治療した ことになってる。 ●知覚過敏 元のレセプトには６月以外、４月から９月まで５本の歯の知 覚過敏の治療をしたことになってる。実際はしてないし、改レ セプトには書いてない。 ●Ｘ線検査 元のレセプトでは３月（標３８×１）、４月（標３８×１）、 ８月（標３８×１）に請求してる。改レセプトでは３月に（標 ４８×３）となってる。自覚してる限りではＸ線は撮影 してないような気がするが１枚は撮ったかもしれない。初診の 日の私のメモには検査としか書いてないのではっきりしない。 しかし、改レセプトの３回、あるいは３枚も撮影したというの は違うと思う。 【歯医者の請求についての判定】 この歯医者は、改レセプトあるいは自己負担分を基準にした ら、元のレセプトでは結果として２倍程度の支払を受けていた。 歯医者は別人のレセプトが重なっていたためのミスだと言い訳 したのだが、診療日数のズレなど変だし、誤記とするには回数 が多すぎる。診療を受けてない９月の請求なども単純ミスとは 考えにくい。 逆に歯医者の言い訳に整合するかもしれないのは、元のレセ プトの初診日が２月になってたが、２月の元のレセプトは存在 しないらしいことだ。この部分は単純ミスという言い訳が本当 かもしれないと思わせる点である。また、最初に疑問を持った ５月分のように何倍も多い保険請求をしてるのは毎月ではない ようだ。これは、単純ミスという説明に合うかもしれないが、 診療初期に請求額が多いというパターンに合わせた細工かもし れない。 私としては、黒っぽい灰色と判定したい。どちらにしても色 々な面でラフな歯医者である。